Sabtu, 19 November 2011
07.13 | Diposting oleh
Nur Dia Riani |
SURAT RUJUKAN
Yth. Dokter Gigi :.............................................
Di RSU :.............................................
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien :...................................................
Jenis Kelamin :....................................................
Umur :....................................................
No. Telpon :....................................................
Alamat Rumah :....................................................
Anamnesa
a. Keluhan : ........................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosa sementara : .................................................................................................
.................................................................................................
Kasus :...................................................................................................
....................................................................................................
Terapi/Obat yang telah diberikan : ..........................................................................................
..........................................................................................
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
(..............................)
No. SIP:..................
Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi dituju
Lembar 2 : Arsip Pengirim
JAWABAN RUJUKAN
Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :
No. Registrasi :....................................................
Nama Pasien :....................................................
Jenis Kelamin :....................................................
Umur :....................................................
No. Telpon :....................................................
Alamat Rumah :....................................................
Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :
Konsul selesai
Perlu kontrol kembali (sebutkan)............................................
Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan).......................................
Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan).............................
Hasil pemeriksaan :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosa :
Perawatan yang sudah dilakukan :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimaksih.
..........Tgl. .........
Hormat Kami,
(.....................)
NO.SIP : No. SIP: P1277665509
SURAT RUJUKAN
Yth. Dokter Gigi : Drg. M Iqbal Rosada
Di RSU : Rs Fatmawati
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien : Prasmanan Sutomo
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
No. Telpon : 08576243512
Alamat Rumah : Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07
Anamnesa :
a. Keluhan : Gigi terasa sakit bila digunakan untuk makan-makanan yang dingin dan panas
Diagnosa sementara : Gigi 3.8 berposisi miring dan perlu dilakukan perawatan serta pencabutan.
Kasus : Impaksi gigi 3.8
Terapi/Obat yang telah diberikan : Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami, (Drg. M Iqbal Rosada)
No. SIP: P1277665509
Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi dituju
Lembar 2 : Arsip Pengirim
JAWABAN RUJUKAN
Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :
No. Registrasi : 133-44-35
Nama Pasien : Prasmanan Sutomo
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
No. Telpon : 08576243512
Alamat Rumah : Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07
Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :
|
√ Perlu kontrol kembali (1 minggu kemudian kembali lagi untuk melakukan operasi gigi 3.8.)
Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan)....................................... Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan).............................Hasil pemeriksaan :
Terdepat gigi impaksi pada gigi 3.8 dan perlu dilakukan perawatan dan operasi untuk pencabutan gigi 3.8.
Diagnosa :
Impaksi gigi 3.8
Perawatan yang sudah dilakukan :
Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit pada gigi.
Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimaksih.
Jakarta, 19 November 2011
Hormat Kami,
 |
(Drg. Widya Anggraini,sp.Bm)
No. SIP: P17110012544
Rekam Medis
A. Definisi Rekam Medis
Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:
1. Definisi Rekam Medis Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
2. Definisi Rekam Medis Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
3. Definisi Rekam Medis Menurut Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989 Menurut Waters dan Murphy : Rekam Medis adalah Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
B. Isi Rekam Medis
Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:
1. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta hasilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rahasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.
2. Data sosiologis atau data non-medis: Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).
C. Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan Rekam Medis pada suatu sarana pelayanan kesehatan merupakan salah satu indikator mutu pelayanan pada institusi tersebut. Berdasarkan data pada Rekam Medis tersebut akan dapat dinilai apakah pelayanan yang diberikan sudah cukup baik mutunya atau tidak, serta apakah sudah sesuai standar atau tidak. Untuk itulah, maka pemerintah, dalam hal ini Departemen Kesehatan merasa perlu mengatur tata cara penyelenggaraan Rekam Medis dalam suatu peraturan menteri keehatan agar jelas rambu-rambunya, yaitu berupa Permenkes No.749a1Menkes/Per/XII/1989.
Secara garis besar penyelenggaraan Rekam Medis dalam Permenkes tersebut diatur sebagai berikut:
1. Rekam Medis harus segera dibuat dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan (pasal 4). Hal ini dimaksudkan agar data yang dicatat masih original dan tidak ada yang terlupakan karena adanya tenggang waktu.
2. Setiap pencatatan Rekam Medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas pelayanan kesehatan. Hal ini diperlukan untuk memudahkan sistim pertanggung-jawaban atas pencatatan tersebut (pasal 5).
Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenamya telah terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter. Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi.
Dalam hubungan tersebut se«ara otomatis akan banyak data pribadi pasien tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian, kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran, mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.
Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi kesehatan. Pasal 10 Permenkes No. 749a menyatakan bahwa berkas rekam medis itu merupakan milik sarana pelayanan kesehatan, yang harus disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan, dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut.
D. Manfaat Rekam Medis
Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa Rekam Medis memiliki 5 ,manfaat yaitu:
- Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
- Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
- Bahan untuk kepentingan penelitian
- Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
- Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 5 manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:
1. Adminstratlve value: Rekam medis merupakan rekaman data adminitratif pelayanan kesehatan.
2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di pengadilan
3. Financial value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
E. Penyimpanan Rekam Medis
Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.
Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan.
Diantara semua manfaat Rekam Medis, yang terpenting adalah aspek legal Rekam Medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, Rekam Medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam Rekam Medis, petugas hukum serta Majelis Hakim dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut.
Sumber : http://astaqauliyah.com/2007/10/rekam-medis-defenisi-dan-kegunaannya/
REKAM MEDIK JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 1
No. Dok. Medik :
Nama Pasien : Agama :
Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : P / Lk
Pendidikan : Warga Negara :
Pekerjaan :
Alamat :
Status Perkawinan : Cara Masuk :
1. Kawin 4. Janda 1. Dokter
1. Kawin 4. Janda 1. Dokter
2. Belum Kawin 5. Dibawah Umur 2. Puskesmas
3. Duda 3. RS. Lain
4. Instansi Lain
5. Kasus Polisi
6. Datang Sendiri
Nama Penanggung Jawab Tanggal Masuk : Tanggal Keluar
Pembayaran Tanggal : Tanggal :
........................................... Bulan : Bulan :
Tahun : Tahun :
Alamat : Jam : Jam :
| Keadaan keluar | Cara keluar | |
| 1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum sembuh | 4. Diizinkan pulang 5. Pulang paksa 6. Lari 7. Pindah rumah sakit 8. Dirujuk ke | |
| Dokter yang merawat | Tanda tangan | |
Keluhan Utama :
Keluhan Umum :
| Dewasa | Anak-anak | ||
| 1 | Penyakit Jantung : ada/tidak ada | 1 | Penyakit Jantung : ada/tidak ada |
| 2 | Penyakit Darah Tinggi : ada/tidak ada | 2 | Penyakit Campak/cacar Air : ada/tidak ada |
| 3 | Penyakit TBC : ada/tidak ada | 3 | Penyakit TBC : ada/tidak ada |
| 4 | Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak ada | 4 | Penyakit Diabetes Mellitus : ada/tidak ada |
| 5 | Penyakit Asma : ada/tidak ada | 5 | Penyakit Asma : ada/tidak ada |
| 6 | Penyakit Hepatitis : ada/tidak ada | 6 | Penyakit Hepatitis : ada/tidak ada |
| 7 | Penyakit Alergi : ada/tidak ada | 7 | Penyakit Alergi : ada/tidak ada |
RIWAYAT KESEHATAN UMUM :
| | Ya | Tidak |
| Pasien merasa dalam keadaan sehat | | |
| Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atu dirawat inap di rumah sakit? Jika YA........ tulis nama penyakitnya: .......................................................... | | |
| Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah | | |
| Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut: | | |
| - Makanan............................................................................ | | |
| - Obat-obatan....................................................................... | | |
| - Obat yang disuntik(obat bius)............................................ | | |
| - Cuaca dan lain-lain............................................................. | | |
| Pasien sedang dalam perawatan/mengonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi | | |
RIWAYAT KESEHATAN GIGI :
| | Ya | Tidak |
| a. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya? | | |
| b. Jika sudah pernah dirawat sebelumya apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan/menjadi cemas/takut diperiksa ulang? | | |
| c. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar? | | |
| d. Pasien menyikat gigi sebanyak 2 kali sehari atau lebih dan waktunya adalah sesudah makan dan sebelum tidur? | | |
| e. Pasien menjaga kesehatan gigi dengan mengurangi makanan yang lengket dan manis-manis serta memperbanyak makanan buah-buahan? | | |
| f. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut: - Minum teh/kopi..................................................................... - Minuman beralkohol............................................................. - Minuman bersoda................................................................. - Merokok................................................................................ - Mengunyah satu sisi............................................................. - Mengunyah siri/tembakau................................................... - Menggigit benda keras......................................................... | | |
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Ekstra Oral
- Muka :
- Kelenjar Lymphe : *kanan :
*kiri :
B. Pemeriksaan Intra Oral
1. Jaringan Lunak Mulut
- Bibir : Norma / ada kelainan
- Lidah : Norma / ada kelainan
- Mukosa Bukal : Norma / ada kelainan
- Mukosa Palatinal : Norma / ada kelainan
- Gingiva : Norma / ada kelainan
2. Kebersihan Mulut / OHI-S
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2848 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Debris
| | | |
| | | |
Calculus
| | | |
| | | |
| |
DI CI OHI-S Kriteria OHI-S
| |
| |
| |
C. Status Lokalis Gigi Geligi
| | | | | | | | | | | |||||||
| 55 | 54 | 53 | 52 | 51 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | |||||||
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | |
| 48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 85 | 84 | 83 | 82 | 81 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | |||||||
| | | | | | | | | | |
Kode Status Karies Gigi
| GIGI | Status/Kondisi | |
| Tetap | Susu | |
| 0 | A | Sehat |
| 1 | B | Gigi Berlubang |
| 2 | C | Tumpatan dengan Karies |
| 3 | D | Tumpatan tanpa Karies |
| 4 | E | Gigi dicabut karena karies |
| 5 | - | Gigi dicabut oleh sebab lain |
| 6 | - | Sealant, Varnish |
| 7 | F | Abutment, Mahkota khusus |
| 8 | G | Gigi tidak tumbuh |
| 9 | - | Gigi tidak termasuk kriteria diatas |
Kelainan Jaringan Keras Gigi
Gigi Tetap :
D :
M :
F :DMF-T :
Gigi Susu :
d :
e :
f :def-t :
D. KELAINAN GIGI :
- Bentuk :
- Jumlah :
- Warna :
- Posisi :
-Ukuran :
-Struktur:
Status Pemeriksaan Gigi Geligi :
| Gigi | Inspeksi | Sondasi | Termis | Perkusi | Palpasi | Mobilitas | Masalah |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Pengolahan Data :
| Indikator | TARGET | PENCAPAIAN | KESENJANGAN | PROSENTASE | PRIORITAS |
| DMF-T | | | | | |
| def-t | | | | | |
| OHI-S | | | | | |
Konsul Ke :
-Bagian Pencegahan :
-Bagian Pengawetan :
-Bagian Pencabutan :
-Lain-lain :
Rencana Perawatan
| TANGGAL | GIGI | MASALAH | RENCANA TERAPI | PARAF |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Perawatan
| TANGGAL | GIGI | MASALAH | TERAPI | PARAF |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
REKAM MEDIK JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 1
No. Dok. Medik : 23-20-11
Nama Pasien : Raisyah Zakyah Sohwa Agama : Islam
Tanggal Lahir : 23 September 1991 Jenis Kelamin : P / Lk
Pendidikan : Mahasiswa Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Lebak Bulus 4 no 23B
Status Perkawinan : Cara Masuk :1. Kawin 4. Janda 1. Dokter
2. Belum Kawin 5. Dibawah Umur 2. Puskesmas
3. Duda 3. RS. Lain
4. Instansi Lain
5. Kasus Polisi 6. Datang Sendiri
Nama Penanggung Jawab Tanggal Masuk Tanggal Keluar
Pembayaran Tanggal : 24 Tanggal : 30
Raisyah Zakyah Sohwa Bulan :Maret Bulan :Maret
Tahun :2011 Tahun :2011
Alamat : Jam : 8.00 Jam : 10.00
Jalan Lebak Bulus 4 no 23B
| Keadaan keluar | Cara keluar | |
| 9. Sembuh10. Membaik 11. Belum sembuh | 12. Diizinkan pulang 13. Pulang paksa 14. Lari 15. Pindah rumah sakit 16. Dirujuk ke | |
| Dokter yang merawat Drg.Widya Anggraini | Tanda tangan | |
Keluhan Utama : Pasien datang ingin ditambal giginya karena berlubang dibagian kiri bawah belakang semenjak 2 bulan yang lalu terasa linu jika terkena rangsangan dingin
Keluhan Umum :
| Dewasa | Anak-anak | ||
| 1 | Penyakit Jantung : | 1 | Penyakit Jantung : |
| 2 | Penyakit Darah Tinggi : | 2 | Penyakit Campak/cacar Air : |
| 3 | Penyakit TBC : | 3 | Penyakit TBC : |
| 4 | Penyakit Diabetes Mellitus : | 4 | Penyakit Diabetes Mellitus : |
| 5 | Penyakit Asma : | 5 | Penyakit Asma : |
| 6 | Penyakit Hepatitis : | 6 | Penyakit Hepatitis : |
| 7 | Penyakit Alergi : | 7 | Penyakit Alergi : |
RIWAYAT KESEHATAN UMUM :
| | Ya | Tidak |
| Pasien merasa dalam keadaan sehat | | X |
| Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atu dirawat inap di rumah sakit? Jika YA........ tulis nama penyakitnya: .......................................................... | | X |
| Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah | | X |
| Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut: | | |
| - Makanan............................................................................ | | X |
| - Obat-obatan....................................................................... | | X |
| - Obat yang disuntik(obat bius)............................................ | | X |
| - Cuaca dan lain-lain............................................................. | | X |
| Pasien sedang dalam perawatan/mengonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi | | X |
RIWAYAT KESEHATAN GIGI :
| | Ya | Tidak |
| g. Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya? | X | |
| h. Jika sudah pernah dirawat sebelumya apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan/menjadi cemas/takut diperiksa ulang? | | X |
| i. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar? | X | |
| j. Pasien menyikat gigi sebanyak 2 kali sehari atau lebih dan waktunya adalah sesudah makan dan sebelum tidur? | X | |
| k. Pasien menjaga kesehatan gigi dengan mengurangi makanan yang lengket dan manis-manis serta memperbanyak makanan buah-buahan? | | X |
| l. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut: - Minum teh/kopi..................................................................... - Minuman beralkohol............................................................. - Minuman bersoda................................................................. - Merokok................................................................................ - Mengunyah satu sisi............................................................. - Mengunyah siri/tembakau................................................... - Menggigit benda keras......................................................... | | X |
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Ekstra Oral
- Muka : Simetris
- Kelenjar Lymphe : *kanan : -
*kiri : teraba, keras
B. Pemeriksaan Intra Oral
1. Jaringan Lunak Mulut
- Bibir : Norma / ada kelainan
- Lidah : Norma / ada kelainan
- Mukosa Bukal : Norma / ada kelainan
- Mukosa Palatinal : Norma / ada kelainan
- Gingiva : Norma / ada kelainan
2. Kebersihan Mulut / OHI-S
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 2848 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Debris
| 3 | 3 | 2 |
| 1 | 3 | 3 |
Calculus
| 0 | 0 | 2 |
| 0 | 1 | 2 |
| 2,5 + 0,83 = 3,33 |
DI CI OHI-S Kriteria OHI-S  |
 |
| B / S / K |
C. Status Lokalis Gigi Geligi
| | | | | | | | | |||||||||
| 55 | 54 | 53 | 52 | 51 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | |||||||
| 9 | 9 | 0 | 9 | 1 | 9 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 9 | 1 | 9 | 9 | |
| 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | |
| 48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | |
| 9 | 9 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 | 9 | 9 | |
| 85 | 84 | 83 | 82 | 81 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | |||||||
| | | | | | | | |
Kode Status Karies Gigi
| GIGI | Status/Kondisi | |
| Tetap | Susu | |
| 0 | A | Sehat |
| 1 | B | Gigi Berlubang |
| 2 | C | Tumpatan dengan Karies |
| 3 | D | Tumpatan tanpa Karies |
| 4 | E | Gigi dicabut karena karies |
| 5 | - | Gigi dicabut oleh sebab lain |
| 6 | - | Sealant, Varnish |
| 7 | F | Abutment, Mahkota khusus |
| 8 | G | Gigi tidak tumbuh |
| 9 | - | Gigi tidak termasuk kriteria diatas |
Kelainan Jaringan Keras Gigi
Gigi Tetap :
D : 3
M : 1
F : - DMF-T : 4
Gigi Susu :
d : -
e : -
f : -def-t : -
D. KELAINAN GIGI :
- Bentuk : -
- Jumlah : -
- Warna : -
- Posisi : -
-Ukuran : -
-Struktur : -
Status Pemeriksaan Gigi Geligi :
| Gigi | Inspeksi | Sondasi | Termis | Perkusi | Palpasi | Mobilitas | Masalah |
| 1.4 | Karies Media | + | + | - | - | - | Gigi berlubang dengan berdenyut spontan lebih dari 30 detik |
| 2.6 | Karies profunda | - | - | - | - | - | gigi lubang besar dengan keluhan dulu pernah terasa sakit berdenyut spontan,apabila terkena rangsangan asam,manis,dingin,panas terasa linu.sekarang apabila digunakan untuk makan tidak terasa linu dan terasa sakit. |
| 4.6 | Karies dentin/ karies superfisialis | + | - | - | - | | Gigi berlubang kecil dan terasa linu kurang dari 30 detik |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Pengolahan Data :
| Indikator | TARGET | PENCAPAIAN | KESENJANGAN | PROSENTASE | PRIORITAS |
| DMF-T | ≤ 3 | 4 | 3 - 4 = -1 |  | III |
| def-t | ≤ 3 | 0 | 3 – 0 = 0 |  | II |
| OHI-S | ≤ 1,2 | 3,33 | 1.2 – 3,3 = -2,1 |  | I |
Konsul Ke :
-Bagian Pencegahan : 1.4, 4.6, 2.6
-Bagian Pengawetan : 2.6, 3.6, 3.1
-Bagian Pencabutan : -
-Lain-lain : -
Rencana Perawatan
| TANGGAL | GIGI | MASALAH | RENCANA TERAPI |  PARAF |
| 24-03-11 | 2.6,3.6,3.1 | Terdapat karang gigi | Pro scalling |  |
| 26-03-11 | 1.4 | Gigi berlubang (Karies media) |  Pro konservasi | |
| 28-03-11 | 4.6 | Gigi berlubang (karies dentin) | Pro konservasi |  |
| 30-03-11 | 2.6 | Gigi berlubang besar (ganggren pulpa) | Pro extrasi | |
| | | | ||
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Perawatan
| TANGGAL | GIGI | MASALAH | TERAPI | PARAF |
| 24-03-11 | 2.6,3.6,3.1 | Terdapat karang gigi | Pembersihan karang gigi. |  |
| 26-03-11 | 1.4 | Gigi berlubang(karies media) | Penambalan gigi dengan tambalan sewarna dengan gigi. |  |
| 28-03-11 | 4.6 | Gigi berlubang(karies dentin) | Penambalan gigi dengan tambalan sewarna dengan gigi. |  |
| 30-03-11 | 2.6 | Gigi berlubang besar (karies profunda) dengan ganggren pulpa | Pencabutan gigi dengan sitoject dengan menggunakan tang cabut. |  |
| | ||||
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
Langganan:
Postingan (Atom)
