Sabtu, 19 November 2011
GAMBAR POLTEK.jpg    POLTEKKES  KEMENKES JAKARTA 1 JURUSAN KEPERAWATAN GIGI            

SURAT RUJUKAN
 






Yth. Dokter Gigi          :.............................................
Di RSU                        :.............................................
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien              :...................................................
Jenis Kelamin             :....................................................
Umur                           :....................................................
No. Telpon                  :....................................................
Alamat Rumah            :....................................................

Anamnesa
a.    Keluhan : ........................................................................................................................................................................................................................................................

Diagnosa sementara  : .................................................................................................
 .................................................................................................
Kasus                          :...................................................................................................
                                    ....................................................................................................

Terapi/Obat yang telah diberikan : ..........................................................................................
                                                        ..........................................................................................

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.  


     Hormat Kami


(..............................)
No. SIP:..................




Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi dituju
Lembar 2 : Arsip Pengirim

























JAWABAN RUJUKAN


Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :
No. Registrasi             :....................................................
Nama Pasien              :....................................................
Jenis Kelamin             :....................................................
Umur                           :....................................................
No. Telpon                  :....................................................
Alamat Rumah            :....................................................

Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :
        Konsul selesai
        Perlu kontrol kembali (sebutkan)............................................
        Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan).......................................
        Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan).............................

Hasil pemeriksaan :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosa :
Perawatan yang sudah dilakukan :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
          Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimaksih.
   
  ..........Tgl. .........
                                                                                      Hormat Kami,

(.....................)
NO.SIP : No. SIP: P1277665509
GAMBAR POLTEK.jpg    POLTEKKES  KEMENKES JAKARTA 1 JURUSAN KEPERAWATAN GIGI            

SURAT RUJUKAN
 






Yth. Dokter Gigi          : Drg. M Iqbal Rosada
Di RSU                        : Rs Fatmawati
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien              : Prasmanan Sutomo
Jenis Kelamin             : Laki-laki
Umur                           : 45 tahun
No. Telpon                  : 08576243512
Alamat Rumah            : Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07

Anamnesa :
a.    Keluhan : Gigi terasa sakit bila digunakan untuk makan-makanan yang dingin     dan panas

Diagnosa sementara  : Gigi 3.8  berposisi miring dan perlu dilakukan perawatan serta     pencabutan.

Kasus                         : Impaksi gigi 3.8
                                   

Terapi/Obat yang telah diberikan : Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit

Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.  


          Hormat Kami,


     (Drg. M Iqbal Rosada)
   No. SIP: P1277665509




Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi dituju
Lembar 2 : Arsip Pengirim




















JAWABAN RUJUKAN


Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :
No. Registrasi             : 133-44-35
Nama Pasien              : Prasmanan Sutomo
Jenis Kelamin             : Laki-laki
Umur                           : 45 tahun
No. Telpon                  : 08576243512
Alamat Rumah            : Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07

Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :

 
  Konsul selesai
           Perlu kontrol kembali (1 minggu kemudian kembali lagi untuk melakukan operasi gigi 3.8.)
  Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan).......................................
             Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan).............................

Hasil pemeriksaan :
Terdepat gigi impaksi pada gigi 3.8 dan perlu dilakukan perawatan dan operasi untuk pencabutan gigi 3.8.
Diagnosa :
Impaksi gigi 3.8
Perawatan yang sudah dilakukan :
Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit pada gigi.

            Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimaksih.
  
Jakarta, 19 November 2011
Hormat Kami,


 



(Drg. Widya Anggraini,sp.Bm)
    No. SIP: P17110012544


0 komentar:

Search

Memuat...

Pengikut

Diberdayakan oleh Blogger.