Sabtu, 19 November 2011
07.13 | Diposting oleh
Nur Dia Riani |
SURAT RUJUKAN
Yth. Dokter Gigi :.............................................
Di RSU :.............................................
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien :...................................................
Jenis Kelamin :....................................................
Umur :....................................................
No. Telpon :....................................................
Alamat Rumah :....................................................
Anamnesa
a. Keluhan : ........................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosa sementara : .................................................................................................
.................................................................................................
Kasus :...................................................................................................
....................................................................................................
Terapi/Obat yang telah diberikan : ..........................................................................................
..........................................................................................
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
(..............................)
No. SIP:..................
Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi dituju
Lembar 2 : Arsip Pengirim
JAWABAN RUJUKAN
Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :
No. Registrasi :....................................................
Nama Pasien :....................................................
Jenis Kelamin :....................................................
Umur :....................................................
No. Telpon :....................................................
Alamat Rumah :....................................................
Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :
Konsul selesai
Perlu kontrol kembali (sebutkan)............................................
Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan).......................................
Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan).............................
Hasil pemeriksaan :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
Diagnosa :
Perawatan yang sudah dilakukan :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................
Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimaksih.
..........Tgl. .........
Hormat Kami,
(.....................)
NO.SIP : No. SIP: P1277665509
SURAT RUJUKAN
Yth. Dokter Gigi : Drg. M Iqbal Rosada
Di RSU : Rs Fatmawati
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita,
Nama Pasien : Prasmanan Sutomo
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
No. Telpon : 08576243512
Alamat Rumah : Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07
Anamnesa :
a. Keluhan : Gigi terasa sakit bila digunakan untuk makan-makanan yang dingin dan panas
Diagnosa sementara : Gigi 3.8 berposisi miring dan perlu dilakukan perawatan serta pencabutan.
Kasus : Impaksi gigi 3.8
Terapi/Obat yang telah diberikan : Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami, (Drg. M Iqbal Rosada)
No. SIP: P1277665509
Lembar 1 : Untuk Dokter Gigi dituju
Lembar 2 : Arsip Pengirim
JAWABAN RUJUKAN
Berikut ini adalah hasil pemeriksaan dan pengobatan atas pasien :
No. Registrasi : 133-44-35
Nama Pasien : Prasmanan Sutomo
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
No. Telpon : 08576243512
Alamat Rumah : Meruyung kec. Limo rt 02/ rw 07
Keterangan tindak lanjut yang dianjurkan :
|
√ Perlu kontrol kembali (1 minggu kemudian kembali lagi untuk melakukan operasi gigi 3.8.)
Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan)....................................... Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan).............................Hasil pemeriksaan :
Terdepat gigi impaksi pada gigi 3.8 dan perlu dilakukan perawatan dan operasi untuk pencabutan gigi 3.8.
Diagnosa :
Impaksi gigi 3.8
Perawatan yang sudah dilakukan :
Pemberian obat analgetik untuk meredakan rasa sakit pada gigi.
Demikian balasan surat rujukan ini kami kirim. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimaksih.
Jakarta, 19 November 2011
Hormat Kami,
 |
(Drg. Widya Anggraini,sp.Bm)
No. SIP: P17110012544
Langganan:
Posting Komentar (Atom)
4 komentar:
membantu banget makasih
Terimakasih untuk menambah wawasan kami
Terimakasih untuk menambah wawasan kami
trims...sdh membantu saya utk membuat surat rujukan lbh tepat
Posting Komentar